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关于进一步完善大病保险有关政策的通知

文号:甬人社发〔2018〕74号  发布处室:医疗保险处  发布日期:2018-06-15  作者:医疗保险处  阅读次数:
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各区县(市)人力社保局、财政局、卫生和计划生育局、民政局、金融办:

为切实减轻大病患者医疗费用负担,提高大病保险保障精准度,根据《浙江省人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步完善大病保险制度的通知》(浙人社发〔2017〕135号)及《浙江省人力资源和社会保障厅关于将阿达木单抗等28种药品纳入大病保险支付范围的通知》(浙人社发〔2018〕5号)等文件要求,现就进一步完善我市大病保险有关事项通知如下:

一、调整大病保险特殊药品范围

按《纳入浙江省大病保险支付范围药品名单》(详见附件)调整我市大病保险特殊药品范围。思而赞、科望两种罕见病特殊药品适用对象为获得浙江省户籍满5年的参保人员,其中年龄不满5周岁参保人员其父母一方须获得浙江省户籍满5年。

二、提高大病保险待遇水平

(一)降低起付标准

1.城乡居民大病保险合规费用起付标准从现行2万元下调1.8万元。

2.各类参保(统筹)人员发生的特殊药品费起付标准从现行2万元下调为1.8万元。

(二)提高报销比例

1.城乡居民大病保险合规费用起付标准至10万元()部分,大病保险支付60%;10元以上至最高限额部分(50元(含)),大病保险支付70%。

2.城乡居民医保、职工医保参保(含医疗统筹)人员发生的特殊药品费起付标准至10万元()部分,大病保险支付60%;10万元以上至最高限额部分(50万元(含)),大病保险支付70%

三、完善筹资与资金管理

(一)大病保险实行“分类筹资、统筹管理、统收统支、专账核算”的资金管理模式。大病保险资金以市区(奉化区除外)、各县(市)和奉化区为统筹区,各统筹区根据年初各类参保人员人数,按照全市统一的分类筹资标准从医保基金中提取,分别纳入当地财政专户管理,单独列账、统筹使用、专款专用,并根据实际管理和使用要求设立大病保险支出户。

(二)各统筹区职工医保参保人员的大病保险筹资标准(含特殊药品)原则上为每人每年90元,在职工医保重大疾病救助金中列支;城乡居民医保参保人员的大病保险筹资标准(含特殊药品)每人每年50元,在城乡居民医保基金中列支;医疗统筹人员特殊药品大病保险的筹资标准为每人每年25元,分别从相应统筹基金中列支。

(三)每年2月底前,各统筹区将筹集的资金分别划转至当地大病保险资金财政专户。当年3月底前,按各统筹区选择性谈判后确定的承办人均保费标准,经大病保险支出户及时划拨至当地商业保险承办机构。

    四)大病保险资金按自然年度进行结算,承办年度结束后,各地商业保险承办机构保费超过合同约定的资金结余,需返还给医保基金,因医保政策调整等政策性原因导致的合理超支金额,由医保基金适当分摊。具体细则由市人力社保局商市财政局另行制定。

四、健全贫困人员救助机制

(一)加强制度紧密衔接。进一步加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接,医疗救助合规费用范围参照大病保险合规费用范围,实施综合保障,切实提高医疗保障水平。

(二)健全精准救助机制。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、农村三老人员、孤儿、符合基本生活保障条件的困境儿童等医疗救助对象大病保险起付标准以下部分的合规费用按规定给予医疗救助。民政等相关部门应将认定的相关人员动态变化信息及时反馈人力社保部门。

(三)探索通过政府购买服务方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。加快推进县市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算。

五、工作要求

各地人力社保部门要积极会同有关部门做好政策落地、组织协调、指导监督等工作。要积极扩大基本医保参保范围,确保大病保险应保尽保。要及时做好选择性谈判和加强对大病保险金的使用监管。要加强宣传、提高大病保险政策知晓度,增强群众保险获得感、幸福感、安全感;卫生计生部门要及时督促公立医疗机构进行特殊药品采购,加大对医疗机构监督力度,规范医生医疗行为,严格执行特殊药品适应证范围;财政部门要强化大病保险预决算管理和资金专户管理,加强对大病保险资金使用监管;民政部门要完善大病医疗救助实施工作,加强医疗救助、社会慈善和基本医疗保险、大病保险衔接;保险监管部门要加强对商业保险机构投标、承保、理赔等市场行为的监管。

六、其它

(一)参保人员享受大病保险补偿年度按以下计算:

1. 职工医保参保人员合规医疗费中原医保综合减负部分大病保险补偿年度为每年5月1日至次年4月30日。

2. 城乡居民医保参保人员合规医疗费,各类参保(统筹)人员特殊药品费用的大病保险补偿年度均为每年1月1日至12月31日。

(二)大病保险资金收支核算年度为每年1月1日至12月31日,大病保险资金统收统支自2019年开始执行。

(三)特殊药品个人自费费用大病保险补偿政策的调整,自2018年1月1日起追溯执行,即2018年1月1日后结算的费用按调整政策执行,思而赞、科望两种罕见病特殊药品已享受医疗救助的不再补差。2018年7月1日前已结算的其它合规费用不再追溯。

(四)本通知自20187月1日起执行。大病保险其它政策内容仍按《宁波市人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险实施意见》(甬政办发〔2013〕268号)、《宁波市人民政府办公厅关于完善大病保险制度的补充意见》(甬政办发〔2015〕197号)执行。

 

附件:纳入浙江省大病保险支付范围药品名单

 

 

 

                                             宁波市人力资源和社会保障局

宁波市财政局

宁波市卫生和计划生育委员会

宁波市民政局

宁波保监局

                                                                  2018年615

 

 

附件

纳入浙江省大病保险支付范围药品名单(2018年更新)

序号

编码

药品名称

剂型

生产企业

通用名

商品名

1

Db0020181019

阿达木单抗

修美乐

注射剂

AbbVie Ltd

2

Db0020181020

尼洛替尼

达希纳

胶囊

Novartis   Pharma Schweiz AG

3

Db0020181021

地拉罗司

恩瑞格

分散片

Novartis   Pharma Schweiz AG

4

Db0020181022

注射用依那西普

恩利

注射剂

Boehringer   Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG

5

Db0020181023

苹果酸舒尼替尼

索坦

胶囊

Pfizer Italia   S.r.l.

6

Db0020181024

克唑替尼

赛可瑞

胶囊

Pfizer   Manufacturing Deutschland GmbH, Betriebsstatte Freiburg

7

Db0020181025

阿昔替尼

英立达

片剂

Pfizer   Manufacturing Deutschland GmbH, Betriebsstatte Freiburg

8

Db0020151004

盐酸多柔比星脂质体

里葆多

注射剂

上海复旦张江生物医药股份

有限公司

9

Db0020151005

西妥昔单抗

爱必妥

注射剂

德国默克公司 (Merck KGaA)

10

Db0020151011

注射用英夫利西单抗

类克

注射剂

Cilag AG

11

Db0020151014

注射用醋酸兰瑞肽

索马杜林

注射剂

IPSEN PHARMA   BIOTECH

12

Db0020151015

特立帕肽

复泰奥

注射剂

Lilly France

13

Db0020151016

注射用伊米苷酶

思而赞

注射剂

Genzyme   Ireland Ltd

14

Db0020151017

盐酸沙丙蝶呤

科望

片剂

Excella GmbH

15

Db0020181026

乙磺酸尼达尼布

维加特

软胶囊

Boehringer   Ingelheim International GmbH

16

Db0020181027

培唑帕尼

维全特

片剂

Novartis   Pharma Schweiz AG

17

Db0020181028

注射用紫杉醇

(白蛋白结合型)

Abraxane

注射剂

Celgene   Corporation

18

Db0020181029

伊布替尼

亿珂

胶囊

Catalent CTS   LLC

19

Db0020181030

维莫非尼

佐博伏

片剂

Roche Pharma   (Schweiz) AG

20

Db0020181031

安立生坦

凡瑞克

片剂

PATHEON INC.

21

Db0020181032

磷酸芦可替尼

捷恪卫

片剂

Novartis   Europharm Limited.

英国

22

Db0020181033

克拉屈滨

艾博定

注射剂

海正辉瑞制药有限公司

23

Db0020181034

甲磺酸奥希替尼

泰瑞沙

片剂

AstraZeneca AB

24

Db0020181035

盐酸达拉他韦

百立泽

片剂

AstraZeneca   Pharmaceuticals LP

25

Db0020181036

阿舒瑞韦

速维普

软胶囊

Catalent   Pharma Solutions LLC

26

Db0020181037

索磷布韦

索华迪

片剂

Gilead   Sciences Ireland UC

27

Db0020181038

注射用雷替曲塞

-

注射剂

南京正大天晴制药有限公司

28

Db0020181039

托珠单抗

雅美罗

注射剂

Roche   Pharma(Schweiz)Ltd

 

注:思而赞、科望为罕见病特殊药品。

 

 

 

咨询电话:0574-83865047
政策解读:

 

《通知》-政策问答0510.doc

文件原文:文件原文
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